高蕾師承導(dǎo)師組工作方案
（一）培養(yǎng)目標(biāo)
1.知識(shí)目標(biāo)：熟悉六經(jīng)辨證理論體系和常見(jiàn)經(jīng)方的理法方藥。
2.能力目標(biāo)：具有以中醫(yī)臨床思維初步解決問(wèn)題的能力。
3:情感目標(biāo)：真學(xué)中醫(yī)，增強(qiáng)中醫(yī)自信。
（二）培養(yǎng)方案
1.每周?chē)@一設(shè)定主題布置自學(xué)任務(wù)，提供參考書(shū)目。
2.學(xué)生總結(jié)學(xué)習(xí)心得，制作PPT進(jìn)行匯報(bào)。
3.設(shè)置提問(wèn)環(huán)節(jié)，回答其他學(xué)生和老師問(wèn)題。
4.總結(jié)點(diǎn)評(píng)，答疑解惑。
桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯學(xué)習(xí)心得
本證的原文是“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”。根據(jù)諸多醫(yī)家的解釋?zhuān)藯l文應(yīng)該屬于表證已解，因發(fā)汗過(guò)多導(dǎo)致的氣血不足和營(yíng)陰損傷。此時(shí)我想發(fā)揮想象力，來(lái)談一談我自己的理解。
條文第一句“發(fā)汗后”，這個(gè)發(fā)汗后一定是表邪已解嗎？我覺(jué)得有兩種可能。我們可以做一個(gè)假設(shè)，發(fā)汗后如果此時(shí)的表邪未解，脈象應(yīng)該是浮脈，但脈象反出現(xiàn)沉遲的情況，說(shuō)明此時(shí)的表邪與體內(nèi)營(yíng)血不足的狀態(tài)相比，營(yíng)血虧虛更加嚴(yán)重，導(dǎo)致脈管的鼓動(dòng)無(wú)力，出現(xiàn)沉遲之象。此時(shí)的衛(wèi)陽(yáng)之氣也得不到營(yíng)陰的濡養(yǎng)，衛(wèi)氣表現(xiàn)虛弱的狀態(tài)。表邪仍在，因之前經(jīng)發(fā)汗所以在表邪氣的力量也較為虛弱。衛(wèi)陽(yáng)與外邪都力量虛弱，無(wú)力相爭(zhēng)，表證的癥狀不易見(jiàn)到，反而是營(yíng)血虛虧導(dǎo)致的全身經(jīng)脈失養(yǎng)所致的“身疼痛”作為主要的癥狀。
如果根據(jù)此假設(shè)分析此方的方解，此時(shí)榮衛(wèi)之氣皆虛，使用桂枝湯作為底方來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方中加芍藥，在教材和諸多醫(yī)家的評(píng)注上都認(rèn)為取芍藥和營(yíng)養(yǎng)血的功效，但經(jīng)過(guò)上次課老師的指點(diǎn)，本經(jīng)的原文中芍藥沒(méi)有任何補(bǔ)益的作用,所以根據(jù)經(jīng)典的論述，后世對(duì)芍藥的理解存在較大的謬誤。根據(jù)我的理解，方中加芍藥取用其《本經(jīng)》中的止痛之效，我認(rèn)為芍藥止痛并不直接作用于經(jīng)脈失養(yǎng)的方向上，而是此時(shí)營(yíng)血虛弱，運(yùn)行不利，虛而壅滯，滯而血更不行，所以芍藥作用于陰分，開(kāi)散陰結(jié)，防止進(jìn)入惡性循環(huán)中，營(yíng)血和則痛至。
方中加生姜的作用，《本經(jīng)疏證》中講到此時(shí)的生姜承《本經(jīng)》出汗之旨，生姜與大棗相配發(fā)揮作用。棗甘姜辛，有辛甘發(fā)散之用。但《本經(jīng)》錄大棗主心腹邪氣，通九竅，助十二經(jīng)，補(bǔ)少氣。由此可見(jiàn)，大棗功用不僅在甘緩，也有守中有走的作用，與生姜相配，束縛辛散的方向，但不阻礙辛散的力量。生姜?dú)馕毒愫?，能散能守。所以生姜與棗相配，不單純走表行氣分，也可治療汗后虛邪入里之勢(shì)。生姜發(fā)散之力可使之前虧虛的氣血重新充盈體表，濡養(yǎng)皮膚肌肉，緩解身疼痛的癥狀。中焦為營(yíng)衛(wèi)化生之源，生姜溫中，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，增強(qiáng)運(yùn)化之力。
方中加入人參三兩，人參承陰中之陽(yáng)而所化生，能作用于五臟六腑之陰陽(yáng)。當(dāng)人體陰陽(yáng)之氣不虛時(shí)，用人參反有壅滯。當(dāng)外感邪氣，正邪交爭(zhēng)時(shí)也不可用，如小柴胡湯證中外有微熱，為表證不罷，則去人參，用之正邪俱補(bǔ)，阻礙藥效。當(dāng)邪正已分，或如此證中正虛邪微，正邪已分不相交爭(zhēng)，則加入人參補(bǔ)正祛邪。除此之外，人參生于陰而出于陽(yáng)，從腎水上達(dá)于肺中，氣化之上，以生津液；人參色黃味甘，也入脾土，助脾氣運(yùn)化水液，充盈物質(zhì)基礎(chǔ)。
如果此時(shí)“發(fā)汗后”的表證已解，此時(shí)人的狀態(tài)為汗后的營(yíng)陰虧虛，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)。表現(xiàn)癥狀為“脈沉遲，身疼痛”。如果再將它的范圍擴(kuò)大，也可以應(yīng)用于雜病中的氣血不足證。如果將以上病機(jī)為立腳點(diǎn)，將上文所分析的內(nèi)容全部拋掉不看，重新審視桂枝新加湯的配伍加減的意義，我又有了新的認(rèn)識(shí)。
仲景在此方中為什么要在桂枝湯原方的基礎(chǔ)上加入芍藥一兩、生姜一兩，為什么不加二兩或其他計(jì)量呢？此時(shí)我站在仲景的角度上進(jìn)行一個(gè)大膽的猜測(cè)，我認(rèn)為仲景當(dāng)年寫(xiě)下這個(gè)方劑留給后人并不是讓后人原封不動(dòng)的按照這個(gè)計(jì)量開(kāi)方，甚至按照這個(gè)方劑中的藥物組成來(lái)開(kāi)方，而是給后人留下解決營(yíng)血耗傷，氣血不足等此類(lèi)問(wèn)題的切入點(diǎn)。仲景借用此方告訴我們切入點(diǎn)有三個(gè)，三個(gè)切入點(diǎn)就是新加的三味藥：芍藥，生姜，人參。后世醫(yī)家所創(chuàng)補(bǔ)血調(diào)血之方，也不外乎以此三點(diǎn)立腳而已。如四物湯，我覺(jué)得此方就是桂枝新加湯的變型。芍藥破散陰結(jié)，無(wú)氣血瘀滯之弊；當(dāng)歸川芎行氣活血，與生姜溫中通陽(yáng)的方向一致，又專(zhuān)走血分，力量更盛，為血液運(yùn)行提供動(dòng)力，熟地同人參，滋陰填精，為人體提供物質(zhì)基礎(chǔ)。
如果這三個(gè)切入點(diǎn)其中力量不足，就會(huì)影響整體的治療效果。分享一則郝萬(wàn)山和劉渡舟教授討論新加湯的醫(yī)案，給我們很大的啟示。一位產(chǎn)婦生產(chǎn)后二十天，發(fā)燒十天，身痛十天，郝教授想到氣血兩虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，先后使用八珍湯，人參養(yǎng)榮湯皆不愈。后與劉渡舟老討論后劉老認(rèn)為應(yīng)該用桂枝新加湯治療。郝教授認(rèn)為產(chǎn)后出汗過(guò)多生姜辛散不宜使用過(guò)多使用，只開(kāi)了三小片。產(chǎn)婦服藥十天后仍身痛不解。再次與劉老討論后發(fā)現(xiàn)生姜藥量太小，應(yīng)該加到15g，才能夠引藥達(dá)表，補(bǔ)益肌表氣血營(yíng)養(yǎng)皮膚，治療身痛，大量生姜雖能發(fā)汗使津液外泄，但方中本身也有補(bǔ)益氣血津液的藥物，相比較而言生姜發(fā)汗所耗散的來(lái)說(shuō)補(bǔ)充要更多，同時(shí)也能達(dá)到治療身痛的目的。在更改藥量后，產(chǎn)婦服用二劑而愈。
桂枝湯學(xué)習(xí)心得
現(xiàn)在提到芍藥，，都說(shuō)芍藥味酸，放到桂枝湯的配伍中，就與甘草同言，曰“甘草合桂枝辛甘化陽(yáng)，合芍藥酸甘化陰”。滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。這樣解釋固然合理，但是《本經(jīng)》中言，芍藥味苦平，并無(wú)酸味，再深入研究，則芍藥味酸被歷代大家所詬病。
且仲景先師著書(shū)之時(shí)，與《本經(jīng)》相去不遠(yuǎn)，兩者的藥性大概是相同的，取芍藥為用，考慮的不應(yīng)該是芍藥的酸性。那么拋去芍藥味酸，桂枝湯的配伍應(yīng)該怎么解釋?zhuān)?/span>
《本經(jīng)》言芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”芍藥的功效當(dāng)為破郁結(jié)，除遏營(yíng)氣之邪。
“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者不得與之?！?/span>
“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸懣，桂枝去芍藥湯主之?！?/span>
“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/span>
“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)附中急痛，先與小建中湯”
“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?/span>
腹痛則加芍藥，胸滿(mǎn)則去芍藥。腹痛則為陰結(jié)于內(nèi)，芍藥可破陰結(jié)，故用之。胸滿(mǎn)為氣盛，陽(yáng)氣盛于陽(yáng)位則滿(mǎn)，陰氣盛于陰位亦滿(mǎn)，不見(jiàn)陰結(jié)，故不用芍藥。
我從桂枝湯及其加減的方劑中，關(guān)于芍藥的用法入手，查閱了相關(guān)資料，結(jié)合了自己的看法，從表了解了許多先賢的思考，從里我自己也從不同的人的看法里思索很多問(wèn)題，這些是之前單純看郝萬(wàn)山先生的傷寒課無(wú)法得到的東西，對(duì)于條文的印象，以及更深一層的思考，都要比之前上一個(gè)臺(tái)階，我深知上這一層臺(tái)階是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，希望我能堅(jiān)持這種學(xué)習(xí)模式學(xué)習(xí)下去。
桂枝湯學(xué)習(xí)心得
學(xué)習(xí)傷寒論條文的時(shí)候，我愈發(fā)覺(jué)得對(duì)于病機(jī)的把握很重要，這是決定治療方向和原則的關(guān)鍵，以太陽(yáng)病桂枝湯條文之一為例，太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
條文中的話(huà)，可以拆解一下：
1、太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者
2、先刺風(fēng)池、風(fēng)府，
3、卻與桂枝湯則愈
第一句，是講情況，講癥狀。病人就是得了太陽(yáng)病，一開(kāi)始吃桂枝湯，不但沒(méi)有好，反而變得煩燥。因?yàn)榇瞬∥皇翘?yáng)中風(fēng)，不是太陽(yáng)傷寒，故予桂枝湯。服桂枝湯未好，”反煩燥“，說(shuō)明了有一種”熱力“變得比原來(lái)強(qiáng)了，但閉郁在肌里出不來(lái)，“郁”而欲出，欲出又不能出，所以人變得煩燥，這是正邪相爭(zhēng)的現(xiàn)象。
“郁”則為壅塞，煩說(shuō)明有效果，但是效果不夠，則劑量太輕，藥力不足。這里很有可能就是患者的體質(zhì)問(wèn)題，比如病人本身體質(zhì)偏虛，結(jié)果桂枝湯的藥力對(duì)這種本虛體質(zhì)發(fā)表的力量不足，發(fā)表時(shí)把邪氣只推到頭部，推不到四肢。
頭部是諸陽(yáng)之會(huì)，桂枝湯吃下去，心臟的動(dòng)力加強(qiáng)，陽(yáng)氣動(dòng)能出來(lái)的時(shí)候，就會(huì)先往頭部走，到達(dá)頭部的時(shí)候才會(huì)灌到四肢上去。
劉渡舟用了一句話(huà)來(lái)說(shuō)明這個(gè)情況：病重藥輕。
劉渡舟說(shuō)：這是吃桂枝湯后病熱反而變重的體現(xiàn)，主要原因是在經(jīng)之風(fēng)邪壅盛，桂枝湯的藥力比較輕，如果再給藥，反會(huì)增加風(fēng)邪的勢(shì)力，所以不能按照桂枝湯原來(lái)的“若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間”這樣的方法給藥。
條文的第二句：先刺風(fēng)池、風(fēng)府。這里是針對(duì)上一句的病機(jī)，給出的一個(gè)治療方法。一個(gè)不吃藥來(lái)解決太陽(yáng)經(jīng)氣閉塞的方法。
再來(lái)看第三句：卻與桂枝湯則愈。這個(gè)“卻”字，是指針刺風(fēng)池、風(fēng)府后，太陽(yáng)經(jīng)壅塞的情況已經(jīng)解開(kāi)了。此時(shí)可以按照原來(lái)桂枝湯的服法繼續(xù)給藥。
回顧整個(gè)條文，其實(shí)就是說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)，吃桂枝湯后出現(xiàn)的一種情況，表現(xiàn)為藥力不夠和太陽(yáng)經(jīng)氣閉塞導(dǎo)致邪郁在經(jīng)，使用針刺方法開(kāi)通太陽(yáng)經(jīng)氣后，再吃桂枝湯。
通過(guò)學(xué)習(xí)，我逐漸明白，張仲景對(duì)病癥病機(jī)的描述雖然很簡(jiǎn)單，但其觀察十分細(xì)致，邏輯十分科學(xué)，治療方法簡(jiǎn)單便捷廉價(jià)，卻能吻合病機(jī)而取效。我們學(xué)醫(yī)也應(yīng)該從這種思路去著手學(xué)習(xí)，庖丁解牛才能事半功倍。
高蕾師承導(dǎo)師組工作總結(jié)與成效
一、近五年師承教育帶教基本情況
（一）團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人情況
高蕾，傷寒教研室主任，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，吉林省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)傷寒專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究方向：仲景學(xué)術(shù)思想臨證運(yùn)用及傳承。長(zhǎng)期從事仲景學(xué)術(shù)思想研究，并致力于經(jīng)方的臨床應(yīng)用，曾于太陽(yáng)集團(tuán)tcy8722附屬醫(yī)院肝脾胃病科工作近10年，長(zhǎng)期的一線(xiàn)臨床工作，切實(shí)做到理論指導(dǎo)臨證，實(shí)踐中加深感悟。臨床擅于六經(jīng)辨證治療脾胃病、肝膽病。
團(tuán)隊(duì)情況
該團(tuán)隊(duì)治學(xué)立足于醫(yī)圣張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證理論體系，兼顧傷寒氣化學(xué)派等眾家之長(zhǎng)。臨床以六經(jīng)辨證為根本，對(duì)脾胃病、肝膽病、惡性腫瘤等疾病有獨(dú)到見(jiàn)解。兼顧中醫(yī)文獻(xiàn)的整理研究，以促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的繼承與發(fā)展。該團(tuán)隊(duì)共有三名指導(dǎo)教師，出負(fù)責(zé)人外，尚有：
張馳，副教授。師承于昆侖醫(yī)宗沈剛先生，傳習(xí)藥王孫真人一脈學(xué)術(shù)體系。研究生師從王軍教授，學(xué)習(xí)《傷寒論》理法方藥。治學(xué)注重五運(yùn)六氣與六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)，臨床關(guān)注惡性腫瘤等疾病。
邱冬梅，館員。研究方向：東北地區(qū)民族醫(yī)藥文化的傳播與交流史?，F(xiàn)主要從事醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)資源與東北特藏醫(yī)藥衛(wèi)生文獻(xiàn)的開(kāi)發(fā)、整理與研究工作。
帶教情況
本師承團(tuán)隊(duì)成立于2021年，已培養(yǎng)畢業(yè)1界學(xué)生，為吳星宇、林子橦、汪真涵三人。
二、師承教育經(jīng)驗(yàn)心得
本期畢業(yè)生三人均為大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，《傷寒論》課程開(kāi)設(shè)在大三學(xué)年。團(tuán)隊(duì)在學(xué)生真正系統(tǒng)學(xué)習(xí)本科課程《傷寒論》之前，引領(lǐng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)《傷寒論》，在此過(guò)程中不斷夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，同時(shí)通過(guò)《神農(nóng)本草經(jīng)》的講解，使藥、方、證、理一脈相承，注重學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)和中醫(yī)臨證辨治能力的提升。提供參考書(shū)目，學(xué)生通過(guò)比較學(xué)習(xí)歷代各注家對(duì)《傷寒論》的認(rèn)識(shí)，打開(kāi)視野，拓展思路，并利于提高自主學(xué)習(xí)的能力和文獻(xiàn)檢索能力。結(jié)合臨床醫(yī)案，一方面使理論知識(shí)落地，一方面提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，堅(jiān)定學(xué)生的中醫(yī)自信。定期組織學(xué)生答辯，鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力，促進(jìn)其綜合素質(zhì)的提高。定期撰寫(xiě)學(xué)習(xí)心得，加強(qiáng)學(xué)生的認(rèn)知理解，提高其寫(xiě)作水平。
